INSTITUT DE FORMATION DE MANIPULATEURS EN
ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE


Candidature aux épreuves de sélection IFMEM
 
Fiche d'inscription aux épreuves d'admission IFMEM
Epreuves écrites : 23 Avril 2012 - Entretiens : 24,25 et 26 avril 2012
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Renseignements personnels

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Prénoms *
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 (jj/mm/aaaa)
à *
Sexe *
 F M
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Adresse
Adresse *
 
     
     
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Ville *
Téléphone *
Mobile
Mel
 
Numéro de sécurité sociale *
(pour les candidats en terminale  n° d’identification national au dossier de présentation au baccalauréat)
Situations antérieures du candidat
  ANNEES
SITUATION - ETABLISSEMENT - LIEU
  Année n-1 *
  Année n-2
  Année n-3

Formations / diplômes
     
ANNEES
Bac N°
En bas à droite de votre diplôme
Série :
 
Diplôme le plus élevé obtenu *  
Stages éventuels  
       
Renseignements complémentaires :
PERE : Nom, prénom
    
Adresse
    
Code Postal
Ville *
Profession *
    
       
MERE : Nom, prénom
    
Adresse
    
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Ville *
Profession *
    

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Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés"). Pour l'exercer, adressez vous à:
Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier
Institut de formation de Manipulatereurs d'Electroradiologie Médicale
1146 Avenue du Père Soulas
34295 MONTPELLIER Cedex 5.

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