Unité de cancérologie de la femme

Cancers Gynécologiques

Les Cancers pelviens, ou gynécologiques, regroupent les atteintes de l'appareil génital féminin.

 

On distingue le Cancer du Col de l'utérus, le cancer de l'endomètre, et le cancer des ovaires.

 

 

 

 

Cancer du col

source Inca:

 

Avec près de 3 000 nouveaux cas estimés en 2008 en France, le cancer du col utérin est la onzième cause de cancer chez la femme. Le pic d’incidence est à 40 ans. Le cancer du col utérin est responsable de près de 1 000 décès annuels. Le pic de mortalité est à 50 ans. La majorité des cancers du col utérin sont des carcinomes parmi

lesquels :

• 80 à 90 % sont des carcinomes épidermoïdes développés à

partir de l’épithélium malpighien de l’exocol ;

• et 10 à 20 % sont des adénocarcinomes développés à partir de

l’épithélium cylindrique qui recouvre le canal endocervical ou

endocol.

Il existe également d’autres formes histologiques très rares : sarcomes, mélanomes, lymphomes, tumeurs secondaires.

 

 

Le cancer du col utérin est, dans la majorité des cas, une affection d’origine infectieuse à évolution lente. Il met en moyenne entre 10 et 15 ans à se développer après une infection génitale persistante par certains papillomavirus humains oncogènes (les génotypes 16 et 18 sont mis en évidence dans 70 % des cancers du col utérin). Cette infection, sexuellement transmissible et favorisée par la précocité des rapports sexuels et la multiplicité des partenaires, constitue le facteur de risque majeur de ce cancer. Certains facteurs favorisent la persistance de l’infection, en particulier le tabagisme et l’immunodépression acquise (VIH, traitements immunosuppresseurs).

L’infection persistante se traduit ensuite par des lésions histologiques précancéreuses : les néoplasies cervicales intra-épithéliales (ou CIN) de différents grades. Ces lésions peuvent régresser spontanément, persister ou évoluer vers un cancer du col utérin.  

Du fait de son évolution lente et de l’existence de nombreuses lésions précancéreuses curables, le cancer du col peut être dépisté à un stade précoce et même être prévenu par la détection des lésions qui le précèdent. Le dépistage repose sur un test cytologique : le frottis cervico-utérin (FCU).

 

Ce dépistage est effectué tous les 3 ans après deux FCU annuels normaux chez les femmes de 25 à 65 ans. Tout FCU anormal est suivi d’investigations diagnostiques complémentaires (FCU de contrôle, test Human papillomavirus (HPV), colposcopie-biopsie, curetage de l’endocol, conisation, etc.). Le dépistage des lésions précancéreuses a permis une diminution de moitié de l’incidence et de la mortalité du cancer du col utérin depuis 20 ans. Un dépistage régulier de la population cible devrait permettre de réduire l’incidence de plus de 90 %. En termes de prévention, il existe deux vaccins prophylactiques qui préviennent l’infection par les papillomavirus 16 et 18. Cette vaccination ne se substitue pas au dépistage.  

 

 

Cancer de l'Endomètre

 Source INCA, référentiel 2010.

 

ÉPIDÉMIOLOGIE DU CANCER DE L ENDOMETRE

Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent en France, se situant

au 5e rang des cancers chez la femme en termes d’incidence avec 6 560 nouveaux cas

estimés en 2010. Ce cancer survient généralement après la ménopause. L’âge moyen des

patientes lors du diagnostic se situe à 68 ans. (…)

Les principaux facteurs de risque du cancer de l’endomètre sont l’obésité, le diabète et le traitement par tamoxifène.

 

DIAGNOSTIC D'UN CANCER DE L ENDOMETRE

Le diagnostic de cancer de l’endomètre est suspecté devant des saignements après la ménopause, après exclusion d’une pathologie du col par un examen gynécologique. Une exploration échographique pelvienne, sus-pubienne et endovaginale est alors indiquée pour rechercher une hypertrophie endométriale. Celle-ci impose une étude histologique de l’endomètre par biopsie ou après réalisation d'une hysteroscopie curetage.

Le diagnostic anatomopathologique de malignité du cancer de l’endomètre doit précéder le

bilan d’extension (IRM pelvienne systématique) et la prise en charge thérapeutique.

 

TRAITEMENT DU CANCER DE L' ENDOMETRE

La chirurgie des cancers gynécologiques, la radiothérapie et la chimiothérapie sont réalisées

dans des établissements de santé autorisés (la liste est disponible sur le site internet de

l’INCa : www.e-cancer.fr). Le CHRU de Montpellier possède cette autorisation.

 

La chirurgie est le traitement de référence d’un cancer de l’endomètre tant que le stade

et l’état de la patiente le permettent. La chirurgie standard est une hystérectomie totale

avec salpingo-ovariectomie bilatérale. La réalisation de gestes supplémentaires

(lymphadénectomie, omentectomie) dépend du stade clinique, du type histologique et du

grade. La balance bénéfices/risques (âge, comorbidités, obésité morbide) de ces gestes

supplémentaires immédiats ou différés peut y faire renoncer. Les recommandations sont celles de l'utilisation privilégiée de la voie coelioscopique pour les tumeurs limitées au corps utérin (stades I/T1) par rapport à la laparotomie.

(…)

-Traitements postopératoires possibles: Radiothérapie externe, Curiethérapie, et Chimiothérapie sont décidés en réunion de concertation pluridisciplinaire après analyse de l'utérus prélevé chirurgicalement.

 

SURVEILLANCE DU CANCER DE L ENDOMETRE

La surveillance repose sur l’examen clinique.

 

 

Tumeurs de l'Ovaire

 

On distingue 2 types de tumeurs de l'ovaire:

les tumeurs infiltrantes ou cancer de l'ovaire

et

les tumeurs frontières, ou "Borderline"

Cancer de l'Ovaire

source Inca:

 EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS DE L'OVAIRE

L’incidence des cancers en France en 2008 est estimée à 333 000 nouveaux cas par an, dont 144 000 cas chez des femmes. Le cancer de l’ovaire est la septième cause de cancer chez la femme en incidence avec 4 430 nouveaux cas estimés en 2008 (derrière le cancer du sein, du côlon, du poumon, de la thyroïde, de l’endomètre et les lymphomes non hodgkiniens). L’âge médian lors du diagnostic est de 65 ans. Le facteur de risque le plus important de cancer de l’ovaire est d’origine

génétique. Environ 10 % des cancers de l’ovaire surviennent dans un contexte de prédisposition génétique. Ils sont alors souvent liés à une mutation des gènes BRCA 1 ou 2 et surviennent avant 60 ans. Ils seraient de meilleur pronostic, car plus chimiosensibles que les cancers sporadiques. La nulliparité, les règles précoces, la ménopause tardive et l’âge sont également associés à une augmentation du risque. La contraception orale, la grossesse, l’allaitement et la ligature des trompes

sont en revanche associés à une diminution du risque de cancer de l’ovaire.

La vitesse d’évolution des cancers de l’ovaire est mal connue. Certains possèdent une longue période de latence clinique propice à un diagnostic précoce. D’autres évoluent rapidement vers une dissémination péritonéale.

 

DIAGNOSTIC D'UN CANCER DE L'OVAIRE

Une tumeur ovarienne peut atteindre un volume important avant de provoquer des symptômes abdominopelviens, qui peuvent être très variés et ne sont jamais spécifiques.

Le plus souvent néanmoins, le diagnostic est évoqué alors que le cancer est à un stade avancé. En effet, du fait de la situation anatomique des ovaires, une tumeur ovarienne peut atteindre un volume important avant de provoquer des symptômes qui peuvent être très variés et ne sont jamais

spécifiques.

Les signes cliniques de découverte d’un cancer de l’ovaire peuvent inclure

notamment :

l un simple inconfort abdominal ;

l des douleurs pelviennes ou abdominales ;

l une augmentation progressive du volume abdominal due à une masse ou à une ascite ;

l des saignements ;

l des pertes vaginales anormales ;

l des symptômes de compression abdominopelvienne : troubles du transit, subocclusion, faux besoins, symptômes urinaires (impériosités, pollakiurie) ;

l plus rarement, un oedème d’un membre inférieur, une phlébite ou une sciatalgie par compression veineuse ou radiculaire ;

l une dyspnée qui peut être en rapport avec un épanchement pleural ;

l une douleur thoracique ;

l une altération de l’état général.

 

 

Devant ce type de symptômes récents et perdurant depuis quelques semaines, il faut :

l réaliser un examen clinique complet, incluant un examen abdominal, la palpation des aires ganglionnaires et les touchers pelviens (vaginal et rectal) ;

l prescrire une échographie abdominopelvienne sus-pubienne et endovaginale.

Le bilan diagnostique sera complété par :

l si nécessaire un deuxième avis échographique ;

l en cas de masse pelvienne indéterminée à l’échographie, une IRM pelvienne avec injection ;

l le dosage du marqueur CA-125.

Le bilan d’extension repose sur la tomodensitométrie (thoraco)- abdominopelvienne avec injection.

La prise en charge pluridisciplinaire doit être réalisée sans tarder par une équipe spécialisée au sein d’un établissement autorisé pour la chirurgie des cancers gynécologiques. Le CHRU de Montpellier possède cette autorisation.

 

Le diagnostic de certitude de cancer est anatomopathologique.

 

TRAITEMENT d'UN CANCER DE L'OVAIRE:

La chirurgie est le premier temps du traitement. Son objectif est la résection complète des lésions cancéreuses. L’absence de résidu tumoral est le principal facteur de pronostic.

La chimiothérapie est les plus souvent indiquée à titre adjuvant après chirurgie complète. Lorsque la chirurgie complète d’emblée n’est pas envisageable, une chimiothérapie néoadjuvante est indiquée.

 

SURVEILLANCE

Le suivi des patientes traitées repose sur l’examen clinique et le dosage des marqueurs si initialement élevés, tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois, pendant 3 ans puis annuel.

Aucun examen radiologique n’est systématique hormis en cas de traitement conservateur.

 

Devant un diagnostic de cancer de l’ovaire avant 70 ans ou avec un contexte familial de cancer du sein ou de l’ovaire, la recherche d’une mutation BRCA1 ou 2 est recommandée.

 

les tumeurs frontières de l'ovaire

source INCA

 

 

Il s’agit de tumeurs épithéliales de l’ovaire à faible potentiel malin pouvant se

présenter sous une forme :

- limitée à l’ovaire : son traitement est alors conservateur de l'uterus et de l'autre ovaire chez les femmes jeunes sans indication de chimiothérapie ;

- avec une extension péritonéale (implants) qui peut être invasive ou

non : seuls les implants invasifs peuvent nécessiter une chimiothérapie.

 

Il s'agit d'une lésion de très bon pronostic, à traitement essentiellement chirurgical, et conservant la fertilité le plus souvent.

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