L'épidémiologie
Le vieillissement de la population en France constitue un fait démographique majeur. La proportion de personnes âgées dans l'ensemble de la population augmente progressivement d'une manière continue : elle était de 13% en 1900, elle est de 20% en 1995 et sera environ de 30% en l'an 2000. L'espérance de vie était de 77 ans en 1990. Elle sera de 79 ans en l'an 2000 et de plus de 80 ans en 2010.

Les structures mises en place par les CHRU

L'importance du problème gériatrique a généré en France, dans un certain nombre de Centres Hospitaliers Universitaires, l'organisation de l'accueil des personnes âgées. Dans la plupart des centres récemment organisés (Strasbourg, Bordeaux, Grenoble, Nancy et Lille), la tendance est actuellement à regrouper sur un même site les services de court séjour, moyen séjour et long séjour avec une interpénétration de ces différentes catégories d'hospitalisation. L'ensemble est associé à un plateau technique d'exploration (Radiologie, Ophtalmologie, Explorations vasculaires, etc.). Ce plateau permet d'éviter le déplacement en ambulance des personnes âgées, les médecins spécialistes de telle ou telle affection se déplaçant donc sur le site gériatrique. Il est associé à ce plateau technique gériatrique une équipe médico-sociale qui gère la répartition des personnes âgées dans les différents services de l'Hôpital, règle les problèmes de prise en charge et d'hébergement et évite aux services d'hospitalisation non gériatriques une hospitalisation prolongée de personnes âgées en attente de placement.

Il est également à noter que dans plusieurs villes de France, la Commission Médicale d'Etablissement a mis en place une sous-commission des personnes âgées à l'Hôpital, comprenant non seulement les médecins spécialistes de gériatrie ainsi que les spécialistes concourant à la prise en charge des personnes âgées, mais également du personnel administratif qui proposent des solutions médicalement et financièrement adaptées à la prise en charge des personnes âgées au sein de l'Hôpital.

Dans un certain nombre de villes, a été créée un Unité Mobile de Gériatrie à but médical mais également social pour aider les services, sur place, à la prise en charge et au placement des personnes âgées.

Les structures de prise en charge sur le CHRU de Montpellier

Les structures orientées
Le service de Médecine interne C et Gérontologie clinique :
Localisé avec 28 lits sur le site de l'Hôpital général, il est transféré à partir de janvier 1997 sur le site de l'Hôpital La Colombière avec 22 lits.
2 PU-PH (dont le Pr J.C. DAUVERCHAIN qui part à la retraite au 31 août 1997), 1 PH, 1 PH à temps partiel (non pourvu) .

Maison de santé A et CSPA de Bellevue (Dr Ch. DU) :
. Localisé d'une part à l'Hôpital Général (70 lits de long séjour et 19 lits de cure médicale) et d'autre part au Centre Bellevue (7 lits de cure médicale, 27 lits de moyen séjour et 71 lits de long séjour). Les lits situés à l'Hôpital Général seront transférés à partir de janvier 1997 sur le site de l'Hôpital La Colombière.
. 2 PH.

Maison de santé B ( Dr P. REYGROBELLET) :
. Localisée à l'Hôpital Général (49 lits de moyen séjour et 9 lits de cure médicale et 50 lits de long séjour). Le service est transféré à partir de janvier 1997 sur le site de l'Hôpital La Colombière.
. 1 PH à temps partiel.

Les structures non spécialisées
La plupart des services, et notamment les services de médecine interne, accueillent les patients âgés. L'analyse des tranches d'âge des populations au CHRU en 1995 montre que 17% des patients admis ont un âge supérieur à 70 ans. Parmi ceux-ci :
7,3 % étaient âgés de 70 à 74 ans,
4,1% de 75 à 79 ans
3 % de 80 à 84 ans
1,5 % de 85 à 89 ans
0,67 % de plus de 90 ans.

Les personnes âgées sont accueillies à l'hôpital de façon préférentielle dans les services de médecine et notamment dans les services de médecine interne puisque les données d'activité de 1994 et 1995 montrent que 45 % des personnes admises dans le service de Médecine interne C sont âgées de plus de 70 ans.

Le pourcentage de personnes âgées de plus de 70 ans admises dans les services de spécialité est d'environ 30 % pour la Cardiologie et la Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire ainsi que pour l'Ophtalmologie, la Dermatologie et le DAR B.

Les services chirurgicaux accueillent 30 % de personnes âgées de plus de 70 ans pour les services de Chirurgie digestive et de 15 % pour les services de Chirurgie orthopédique.

La recherche des pathologies les plus fréquentes chez les personnes âgées de plus de 70 ans montre que les maladies cardio-vasculaires sont à l'origine de 15 % des séjours hospitaliers, la rubrique "recours aux services de santé pour des actes médicaux et surveillance" concerne 13 % des séjours de personnes âgées, les affections rhumatismales 12 % et les affections cancéreuses 9 %.

On doit noter que la population de plus de 70 ans est le plus souvent admise en hospitalisation complète plutôt qu'en hospitalisation de jour. Dans les services de Médecine Interne, 45 % des patients admis en hospitalisation complète ont plus de 70 ans alors que ce chiffre n'est que de 17 % en hospitalisation de jour.

Conclusions sur la situation actuelle :

Les urgences
Le flux des urgences est d'environ de 10 à 12 malades âgés de plus de 70 ans par jour, soit environ 200 par mois. Deux difficultés surgissent :
Le placement des personnes âgées non gérables à
domicile mais sans notion véritablement d'urgence (60 % de la population).
Les problèmes de Gériatrie aiguë (pneumopathie, œdème aigu, déshydratation) nécessitent des soins intensifs (40 % de la population) ; défaut de l'unité de soins intensifs gériatriques qui pourrait recevoir environ 4 personnes par jour.

La Médecine Interne
Importance du recrutement des personnes âgées en Médecine Interne qui correspond bien à la conception de la Médecine Interne : prise en charge globale, poly-pathologies, importance des pathologies iatrogènes.
On doit cependant souligner la difficulté pour muter les patients à la sortie des services de Médecine Interne, en moyen séjour notamment, du fait du manque de place.

L'organisation de la prise en charge
Les liens entre les différents services prenant en charge les personnes âgées ne sont pas formalisés. L'activité de neurogérontologie développée par le Pr J. TOUCHON, de psychogériatrie organisée dans le cadre de la Polyclinique de psychiatrie, et de gériatrie des services de médecine interne ou de moyen et de long séjour ne sont pas coordonnées.

Projet :

Définir la mission hospitalo-universitaire du CHRU dans le cadre de la prise en charge du vieillissement
Le CHRU n'a pas pour vocation prioritaire d'assumer l'hébergement médicalisé, et a fortiori non médicalisé, des personnes âgées. Sa mission d'hôpital de proximité peut, dans ce domaine, être réalisée en partenariat avec d'autres institutions dont le fonctionnement et les structures sont plus adaptés.
En revanche le CHRU doit :
assumer la prise en charge de niveau hospitalo-universitaire du vieillissement en tant que tel, et notamment :
. de l'altération mentale,
. des troubles de l'équilibre,
. des troubles urinaires,
. de la dénutrition.
organiser et animer les réseaux construits en partenariat externe et interne.

L'organisation en réseau externe
La gériatrie et la gérontologie doivent s'organiser en réseaux de soins avec une ouverture sur l'extérieur. En effet, le CHRU ne peut pas prendre en charge la totalité des personnes âgées qui pourraient lui être adressées, mais se doit d'organiser leur prise en charge à l'extérieur grâce à un réseau de soins dont le Service de Gériatrie et Gérontologie serait le pôle principal.

L'action de formation et d'information des divers intervenants dans le domaine de la gériatrie doit être assurée par le service CHRU. Le programme "SOS grand âge" devrait assurer les meilleures conditions de prise en charge possibles des malades.

Ce réseau doit regrouper :
Les médecins généralistes et spécialistes libéraux,
Les diverses structures médicales et médico-sociales intervenant dans le domaine gériatrique (maisons de retraite médicalisées, centres communaux d'action sociale),
Les collectivités territoriales,
Les structures travaillant en épidémiologie dans le domaine,
Les centres hospitaliers généraux et leurs structures de prise en charge des personnes âgées.

Ce réseau doit :
Amener une prise en charge optimisée des personnes âgées atteintes d'une pathologie. La prise en charge doit être faite dans les meilleures conditions possibles en plus près du domicile du malade,
Amener dans les meilleures conditions possibles le retour des malades hospitalisés dans leur structure d'origine (à domicile ou maison spécialisée),
Développer une politique d'éducation en santé : certaines actions de prévention du vieillissement, actions auprès des diététiciennes...

L'organisation en réseau interne
Il semble exister un consensus général en France pour l'intégration de trois structures en un même lieu : soins aigus, moyen séjour, long séjour. Ceci sera réalisé sur le site de l'Hôpital La Colombière. Cette intégration doit être faite en étroite collaboration avec les services de médecine interne et les spécialités traitant les personnes âgées (neurologie, rhumatologie, cardiologie, urologie, etc.).

Le réseau interne doit avoir pour missions :
Assurer la prise en charge des polypathologies,
Assurer la coordination des diverses spécialités assurant la prise en charge des personnes âgées (cardiologie, rhumatologie, orthopédie, psychiatrie),
Lutter contre la perte d'autonomie des malades aigus et assurer leur retour à domicile,
Assurer une fonction d'évaluation des personnes âgées dans leurs fonctions physiques et cognitives,
Assurer une fonction d'enseignement et de recherche clinique dans le domaine en collaboration avec le réseau externe.

Le CHRU doit poursuivre et structurer des actions de conseil et d'information dans le domaine de la prévention des complications du vieillissement :
Assurer une politique d'informations et de formation des divers intervenants en gérontologie et gériatrie,
Assurer l'évaluation des personnes âgées dans leurs possibilités physiques et cognitives.

La mise en place d'un plateau technique sur place, les consultants se déplaçant doit être étudiée.

Dans le cadre de cette organisation en réseau interne, deux projets doivent être étudiés :
l'Unité Mobile de Gériatrie,
la Commission de Gérontologie.

Cette commission, qui pourrait être formalisée dans le cadre d'une fédération, devra intégrer toutes les parties prenantes pour la prise en charge des personnes âgées. Elle devra en outre permettre d'assurer la coordination de l'accueil des diverses urgences en matière de gériatrie.


ANNEXE 1 : les 12 principales pathologies personnes âgées > 70 ans