Pré-questionnaire CMV

 

Renseignements généraux
Participez-vous actuellement à une recherche clinique sur un médicament ?
Vous êtes : (obligatoire)
Vous avez : (obligatoire)

Malheureusement, nous ne pouvons vous inclure dans cette étude.
Nous vous remercions de votre intérêt pour cette recherche.

Contact avec des enfants
Avez-vous des relations sociales, personnelles ou professionnelles avec un ou plusieurs enfant(s) de moins de 5 ans (incluant vos propres enfants) pendant au moins 8 heures par semaine ? (obligatoire)

Malheureusement, nous ne pouvons vous inclure dans cette étude.
Nous vous remercions de votre intérêt pour cette recherche.

Maladies, traitement ou conditions

- Maladie affectant le système immunitaire
- Traitement diminuant votre immunité (maintenant ou dans les 6 derniers mois)
- Prise régulière de cortisone en comprimés ou par piqures
- Allergie grave (choc allergique, œdème de Quincke, urticaire géant)

Avez-vous l'une des maladies, traitement ou conditions ci-dessus ? (obligatoire)

Malheureusement, nous ne pouvons vous inclure dans cette étude.
Nous vous remercions de votre intérêt pour cette recherche.

Candidature retenue

Nous vous demandons de remplir le questionnaire suivant, en nous fournissant le plus d'informations possibles :

Nous vous recontacterons pour vous fixer un RV en fonction des possibilités, selon votre catégorie d'âge, votre profession, et vos éventuels antécédents de santé.
Nous vous remercions de votre intérêt pour cette recherche.

Votre candidature est retenue

Nous vous demandons de remplir le questionnaire suivant, en nous fournissant le plus d'informations possibles :

Nous vous recontacterons pour vous fixer un RV en fonction des possibilités, selon votre catégorie d'âge, votre profession, et vos éventuels antécédents de santé.
Nous vous remercions de votre intérêt pour cette recherche.