Questionnaire CMV

Renseignements personnels

Nom d'usage (obligatoire)

Adresse électronique (obligatoire)

Nom de naissance (obligatoire)

Téléphone 1 (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Téléphone 2

Adresse postale (obligatoire)

Sexe (obligatoire)

homme

femme

Date de naissance (obligatoire)

Poids (kg) (obligatoire)ex. 65 pour 65 kg

Lieu de naissance (obligatoire)

Taille (cm) (obligatoire)ex. 180 pour 1m80

Si vous le pouvez, précisez-nous :

vos plages horaires préférentielles pour un contact téléphonique de 15 minutes environ (si possible entre 9 h et 17 h)

vos indisponibilités éventuelles

Vous avez pris connaissance de la mise en place de cette étude car :

Vous êtes inscrit dans la base des volontaires du Centre d’Investigation Clinique de Montpellier

Autre (détaillez ci-dessous)

Autre

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