Préservation de la fertilité et cancer gynécologique

Cancer du col de l'utérus

Chez les patientes présentant un cancer du col de l'utérus et ayant un désir de grossesse, la conservation de l'utérus est possible si :

la lésion fait 2cm ou moins,
qu'il n'y a pas d'atteinte ganglionnaire
qu'il n'y a pas d'embols.

Selon la taille de la lésion, il sera proposé soit une conisation (resection partielle du col de l'utérus), soit une trachélectomie (résection complète du col de l'utérus). En cas de trachélectomie, il faut réaliser dans le même temps un cerclage (fil autour du col de l'utérus) afin d'éviter les fausses-couches et les accouchements prématurés. Les chirurgiens du CHU de Montpellier sont formés à cette technique.

Pour en savoir plus, consultez l'article du Midi Libre décrivant la prise en charge d'une patiente pour cancer du col au CHU de Montpellier et ayant réussi à accomplir son projet parental.

Cancer de l'endomètre

Le protocole de prise en charge conservatrice peut être proposé à une patiente désireuse de grossesse à condition que les critères figurant ci-après soient respectés :

Hyperplasie atypique ou adénocarcinome endométriale de type 1 de stade IA sans envahissement myométrial et de faible grade.
Souhait de grossesse à court ou moyen terme clairement affirmé par la patiente ayant bénéficié d’une information complète et ayant donné son consentement éclairé.
Perspective d’une compliance rigoureuse à un suivi régulier.

Le traitement progestatif est le traitement médical le plus fréquemment employé dans l’objectif d’une conservation utérine pour hyperplasie atypique ou adénocarcinome de l’endomètre et donc le mieux évalué actuellement. Toutefois, il n’existe pas de consensus concernant le choix d’un progestatif de référence, sa posologie, son mode d’administration, et sa durée. En l’absence de contre-indication, le traitement de première intention est le plus souvent l'acétate de Chlormadinone pendant 3 mois. Il est également possible, en cas de lésion peu étendue, de proposer une resection de la lésion par hystéroscopie avant le début du traitement par progestatifs.

Après les 3 mois de traitement, on réalise un premier contrôle hystéroscopique avec prélèvement histologique*. Trois situations sont envisageables :

la rémission de la totalité des lésions. Le traitement par progestatif peut alors être arrêté et une grossesse obtenue dès que possible. Le recours à l’AMP est conseillé en cas de bilan d’infertilité pathologique. La surveillance par hystéroscopie et prélèvement histologique est à poursuivre en l’absence de grossesse.
la progression des lésions. Un traitement radical chirurgical est alors indiqué.
la persistance des lésions. Dans ce cas il est proposé après discussion avec la patiente soit un traitement chirurgical radical soit un traitement de deuxième ligne. En cas de progression ou de non réponse au second traitement médical un traitement radical chirurgical doit être envisagé.

* Les prélèvements histologiques de surveillance à réaliser tous les 3-4 mois consistent en des biopsies guidées par hystéroscopie en cas d’anomalie macroscopique ou en un curetage biopsique. En aucun cas une résection endométriale étendue ne doit être réalisée dans le cadre du traitement conservateur. En effet elle peut être à l’origine de complications en termes de fertilité et obstétricales alors que le taux de rémission complète après traitement médical est élevé.

Aux vues des connaissances actuelles, le traitement chirurgical par hystérectomie totale avec ou sans annexectomie est essentiel et constitue la dernière étape de la prise en charge conservatrice des hyperplasies atypiques et adénocarcinome de l’endomètre.

Pour plus d'informations, consultez le site du centre PREFERE, centre de référence de la prise en charge conservatrice du cancer de l'endomètre: Préservation de la fertilité et cancer de l'endomètre - Centre PREFERE (aphp.fr)

Cancer de l'ovaire

Les patientes jeunes présentant un cancer de l’ovaire stade IA de grade 1 de type séreux ou mucineux désirant une grossesse peuvent bénéficier d’une prise chirurgicale adaptée. Il est possible de réaliser une annexectomie unilatérale sous couvert d’une stadification péritonéale et ganglionnaire complète négative, avec curetage utérin. Cette prise en charge n’est pas recommandée pour les lésions de haut grade ou à partir de stade II. Peut se discuter pour les stades IA de haut grade ou IC : une annexectomie bilatérale avec préservation utérine ce qui permet d’envisager tout de même une grossesse par don d'ovocytes.

Suspicion de sarcome utérin ou STUMP

Chez les patientes ayant un désir de grossesse et ayant une lésions utérine avec un doute sur un sarcome ou une STUMP, notre équipe propose dans un premier temps de réaliser une biopsie par voie hystéroscopie échoguidée.

Cette technique permet d'avoir un diagnostic avant une éventuelle intervention chirurgicale. En effet, il existe parfois un doute entre une lésion bénigne (fibrome), une tumeur frontière (STUMP) ou un sarcome sur les examens d'imagerie. En cas de diagnostic de lésion bénigne sur la biopsie, il est alors possible de proposer de ne retirer que la lésion et de conserver l'utérus.

Pour aller plus loin :
Cette technique a été décrite dans la publication suivante : Duraes M, Mandoul C, Perrochia H, Rathat G. Fertility-sparing management of a suspicion of leiomyosarcoma: avoiding hysterectomy by performing transcervical myoma biopsy. Fertil Steril. 2022 Jan;117(1):230-231. (article Pubmed en anglais)