Le Pneumocoque

Histoire de la maladie

Le pneumocoque ou Streptococcus pneumoniae est une bactérie diverse. Il existe plusieurs sérotypes définis par la nature de leur capsule. Cette dernière est responsable de sa virulence. Il s’agit d’un germe abrité dans le nasopharynx surtout chez les enfants. Les infections à pneumocoques sont à l’origine d’otites, de sinusites, de bactériémies (présence de bactéries dans le sang), de pneumonies et de méningites. Elles sont plus fréquentes chez les enfants (9).

Les premières descriptions de la pneumonie remontent au IVème avant J.C. par Hippocrate. Elle était définie par une fièvre avec douleur, toux et crachats.

En 1875, le médecin E. Klebs est le premier à observer des bactéries dans les voies respiratoires des personnes mortes de pneumonies. Mais le lien entre le germe et la maladie reste difficile. En 1882, C. Friedländer identifie 2 bactéries grâce à la coloration de Gram (technique de bactériologie toujours utilisée de nos jours), à savoir le pneumocoque et l’haemophilus. Le pneumocoque avait déjà été isolé de la salive par Louis Pasteur en 1880. En 1918, la pneumonie devance la tuberculose en mortalité. Depuis la moitié du XXème siècle, la lutte contre cette maladie a considérablement avancé grâce aux antibiotiques, aux avancées de la médecine avec les nouvelles techniques chirurgicales et les soins intensifs, ainsi qu’avec la généralisation de la vaccination (69,70).

La méningite est absente des descriptions antiques que ce soit chez Hippocrate ou Avicenne (savant de la perse médiévale). Ce n’est qu’au XVIIIème siècle où R. Whytt a été le premier à décrire le tableau de méningite en 1768 (71). En France, le pneumocoque est la première cause de méningite chez le moins de 2 ans (9).

Eléments de clinique

Le pneumocoque est une bactérie qui est transmise à d’autres personnes par l’intermédiaire de gouttelettes de salive. Les infections à ce germe peuvent compliquer une infection virale telle que la grippe. Le risque de survenue d’une infection invasive à pneumocoques est multiplié par 4 en présence d’une pathologie chronique telle qu’un diabète, une pathologie pulmonaire, une pathologie cardiaque ou autres. Ce risque est multiplié par 23 à 48 chez les personnes immunodéprimées du fait d’un cancer ou du VIH.

Dans certains cas il est capable de traverser les tissus et de donner diverses atteintes. Les infections invasives sont des infections graves dues à ce germe. Il s’agit essentiellement des bactériémies, des méningites et des pneumonies. Il peut aussi entraîner des otites et des sinusites (infections non invasives). Ces infections sont plus fréquentes chez les jeunes enfants, les personnes âgées et les personnes atteintes d’une maladie chronique ou qui ont un traitement diminuant leurs défenses immunitaires.

Les séquelles des méningites sont fréquentes (surdité, handicap moteur lourd…) même après un traitement adapté. La mortalité des infections invasives à pneumocoques varie de 10 à 30% selon les études. Elle augmente avec l’âge et la présence de comorbidités (9,72,73)

Le vaccin

Histoire

A partir des années 1970, le début de la vaccination contre le pneumocoque a permis de diminuer le nombre de malades dans les pays riches. En 1977, un vaccin a été commercialisé au Etats-Unis contenant 14 valences (protégeant contre 14 sérotypes de la bactérie) puis ce fut en 1981 pour la France. En 1983, une nouvelle génération de vaccin polysaccharidique non conjugué est à disposition protégeant contre 23 sérotypes. Ce dernier est mis à disposition en France en 1987 (69). Ce type de vaccin possède plusieurs inconvénients. Il n’est pas efficace avant l’âge de 2 ans, il n’est pas capable de supprimer le portage de la bactérie dans la gorge (origine de la transmission interhumaine), la protection conférée est de courte durée et il n’y a pas d’effets de rappel. Il confère néanmoins une couverture large contre différents sérotypes de pneumocoques (9).

Ainsi un nouveau type de vaccin a été commercialisé en 2000 aux Etats Unis et en 2001 en France. Il s’agit des vaccins polysaccharidiques conjugués. Ils sont efficaces chez les enfants de moins de 2 ans et permettent une protection contre le portage de la bactérie. Les premiers vaccins protégeaient contre 7 sérotypes du pneumocoque. En 2010, de nouveaux progrès ont permis de protéger contre 13 sérotypes (9,69,74).

Conséquences

De nos jours 2 types de vaccins sont utilisables dans notre pays. Le vaccin 13 valents conjugué et le vaccin 23 valents non conjugué. La protection du nourrisson par le vaccin conjugué confère une protection supérieure à 90%.

L’efficacité du vaccin conjugué est prouvée avec une large utilisation aux Etats-Unis depuis 2000 où tous les nourrissons de moins de 2 ans sont vaccinés. Le recul actuel montre une réduction de plus de 90% du nombre d’infections invasives à pneumocoques chez les enfants de moins de 5 ans. L’incidence globale des infections graves (tous sérotypes confondus) a été divisée par 4.

En France avec l’utilisation du vaccin heptavalent, la fréquence des infections dues à ces sérotypes a fortement diminué chez les enfants de moins de 2 ans. La vaccination a d’abord été recommandée chez les nourrissons à risque puis a été élargie à tous les nourrissons de moins de 2 ans en 2006. Une augmentation de la fréquence des infections dues à certains sérotypes non contenus dans le vaccin a été observée jusqu’à la disponibilité du vaccin conjugué 13 valents. Avant la vaccination des enfants en France, les pneumocoques étaient responsables chaque année de plus de 130 000 pneumonies, 5 000 à 7 000 hospitalisations pour infections invasives et près de 700 méningites (9,59,73)

La maladie de nos jours

En France

En France, les infections invasives bactériennes sont surveillées par le réseau Epibac depuis 1987 (68). Les pneumocoques sont actuellement la première cause des méningites bactériennes chez l’enfant comme chez l’adulte. Ils sont la première cause de pneumonies chez l’adulte et une cause très fréquente chez l’enfant pour cette maladie.

Les méningites à pneumocoques tuent 1 enfant sur 10 atteints et parmi ceux qui en réchappent 1/3 gardera des séquelles lourdes (surdité bilatérale, handicap neurologique).

Depuis 2010 avec le vaccin conjugué contenant 13 valences, le nombre de bactériémies et de méningites a diminué de plus de 50 % entre 2009 et 2014. Grâce à l’immunité de groupe conférée par la vaccination des enfants, un impact important a été observé chez les adultes et les personnes âgées, en diminuant de 40% les infections invasives à pneumocoque (59,72,73). 

Dans le monde

Les affections dues aux pneumocoques constituent une cause majeure de morbidité et de mortalité partout dans le monde. Ces infections sont en général sporadiques. Les flambées sont rares mais peuvent néanmoins se produire au sein de populations confinées (crèches, établissements de soins…). D’importantes épidémies de méningites au sérotype 1 ont été signalées dans ce qu’on appelle la « ceinture africaine de la méningite ».

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, plus de 800 000 enfants de moins de 5 ans meurent dans le monde chaque année dans les suites d’une infection due aux pneumocoques. 

Avant la mise à disposition du vaccin conjugué heptavalent, l’incidence annuelle moyenne des infections invasives à pneumocoques chez les moins de 2 ans était de 44,4/100 000 en Europe, 167/100 000 aux Etats-Unis. En Afrique elle était estimée à 60/100 000 en Afrique du Sud (avant l’épidémie à VIH) à 797/100 000 en Mozambique (les disparités pourraient s’expliquer par les différences dans la constatation des cas et la sensibilité de la surveillance).

Dans de nombreux pays l’usage systématique des vaccins antipneumococciques conjugués a permis un recul spectaculaire des infections invasives à pneumocoques. Dans certains endroits les pneumococcies invasives dues aux sérotypes vaccinaux ont pratiquement disparu même dans les tranches d’âges qui ne sont pas principalement visées par le programme de vaccination (grâce à l’immunité collective) (22,73).

Pneumocoque
France
  • Avant la vaccination : 
    • Plus de 130000 pneumonies par an
    • Plus de 700 méningites par an
    • 5000 à 7000 hosipatalisations pour infections invasives par an 
  • Diminution de 50% desd méningites et bactériémies depuis la vaccination à 13 valences
Monde
  • Au moins 800000 décès annuels d'enfants de moins de 5 ans
Informations
  • Impact important observé chez les adultes et personnes âgées grâce à l'immunité de groupe