BIP 2025 N°2

La teigne est une dermatophytie fréquente qui affecte essentiellement les enfants et dont les dermatophytes en cause en France appartiennent aux genres Trichophyton et Microsporum. Pendant longtemps, la griséofulvine a été le seul traitement bénéficiant d'une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour les enfants, bien que sa balance bénéfices/risques ait été considérée comme suboptimale. Sa commercialisation a été interrompue en 2021 en France, laissant les prescripteurs sans solution thérapeutique chez les jeunes patients, puisque la terbinafine, alternative thérapeutique principale, est officiellement contre-indiquée chez l’enfant selon son Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP). Cette situation soulève des interrogations quant aux options thérapeutiques pour une prise en charge efficace et sécuritaire de la teigne en pédiatrie.

Plusieurs sociétés savantes, coordonnées par le Centre de Preuves en Dermatologie (CDP), ont élaboré en 2021 un algorithme (1), mis à jour en décembre 2024, et des outils pratiques pour guider les prescripteurs, publiés dans les Annales de Dermatologie et disponibles sur le site du CDP. L'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) a validé et intégré cet algorithme dans un communiqué du 9 juillet 2021 (2). Malgré sa contre-indication officielle chez les enfants, la terbinafine occupe ainsi une place centrale dans ces nouvelles recommandations.

La prise en charge de la douleur chronique chez le patient cirrhotique est complexe en raison notamment des altérations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments induites par l’insuffisance hépatique, du risque d’encéphalopathie hépatique et du risque potentiel de pharmacodépendance. 

Le médicament antalgique de première intention reste le paracétamol, en raison de son efficacité et de sa relative sécurité d’emploi. Il peut être utilisé chez le patient cirrhotique, à condition de limiter la dose à 2 g/jour chez les patients à risque de consommation d’alcool ou de malnutrition. (1,2,3)

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) restent fortement déconseillés, en raison de leur néphrotoxicité et du risque majoré d’hémorragies digestives qu’ils induisent en altérant la muqueuse gastrique par la réduction de synthèse des prostaglandines. (3)

Le tramadol n’apparaît pas comme une alternative de choix chez un patient sujet à la dépendance avec un risque important d’addiction. L’usage des dérivés opiacés est délicat en raison du risque d’abus et d’augmentation du risque d’encéphalopathie hépatique. Toutefois, certaines études suggèrent une tolérance comparable à celle des patients non cirrhotiques, sous réserve d’une adaptation posologique (4,5). La morphine, dont le métabolisme est altéré en cas d’insuffisance hépatique sévère, doit être administrée à doses réduites et espacées. En revanche, la méthadone pourrait constituer une alternative plus sûre en cas de douleur chronique et de dépendance aux opiacés.

La gabapentine et la prégabaline peuvent être envisagées comme des alternatives de choix en cas de douleurs neuropathiques, en raison de l’absence de métabolisme hépatique. (3)

Dans tous les cas, la prescription d’un antalgique à visée chronique nécessite une évaluation de la douleur permettant d’orienter le choix thérapeutique. Quelle que soit l’option choisie, il convient d’effectuer une titration lente, en prescrivant bien souvent des doses plus faibles et espacées que chez le patient non cirrhotique. (3) Cet article de revue propose un arbre décisionnel pour la prise en charge de la douleur chronique chez les patients atteints de pathologie hépatique chronique : 

Le lécanémab (LEQEMBI®) a finalement reçu une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) le 15 avril 2025 par l’EMA (European Medical Agency) dans la prise en charge des patients atteints de troubles cognitifs légers et de démence au stade léger (maladie d’Alzheimer débutante), non porteurs ou hétérozygotes pour l’allèle ε4 du gène de l’apolipoprotéine E (ApoE ε4) et présentant une pathologie amyloïde confirmée. Il s’agit d’un anticorps dirigé contre les formes agrégées solubles et insolubles du peptide béta-amyloide qui diminue la formation de plaques amyloïdes.

Cette AMM se base notamment sur l’évaluation post-hoc par l’EMA des données de l’essai clinique CLARITY-AD (1) : après exclusion des patients homozygotes du gène ApoE ε4 en raison d’un risque important d'anomalies d'imagerie liées à l'amyloïde (ARIA) favorisant un œdème cérébral (ARIA-E) ou des hémorragies cérébrales (ARIA-H), l’augmentation du score moyen CDR-SB évaluant les fonctions cognitives (Clinical dementia Rating-Sum of Boxes, variant de 0 - pas d’atteinte à 18 - atteinte maximale) était de 1,22 dans le groupe lécanémab après 18 mois versus 1,76 dans le groupe placebo soit une différence de 0,54.

Aux Etats-Unis, l’indication du lécanémab ne tient pas compte du statut ApoE ε4. Un centre mémoire de Washington a récemment publié son retour d’expérience sur la faisabilité et la sécurité de ce médicament (2). Sur la période d’août 2023 à octobre 2024, 3938 patients ont été reçu dans ce centre mémoire. Deux centre trente-quatre d’entre eux (5,9%) ont reçu du lécanémab dont la moitié étaient des femmes, 8,5% des patients étaient homozygotes pour le gène ApoE ε4. La durée moyenne de suivi de traitement était de 6,5 (+/- 3,2) mois. Trente-sept pour cent des patients ont présenté des réactions à la perfusion (frissons, céphalées, nausées et fièvre), surtout lors des deux premières injections. Les patients ayant reçu moins de 4 perfusions n’ont pas présenté d’ARIA. Sur les 194 patients ayant reçu au moins 4 perfusions, 42 (22%) ont présenté des ARIA (29 des ARIA-E et 13 des ARIA-H). Les ARIA-E survenaient dans les premiers mois de traitement et rarement après 6 mois de traitement. Au contraire, la prévalence des ARIA-H augmentait au cours du temps. A 12 mois de traitement, 29% (17% ARIA-E et 13% d’ARIA-H) des patients présentaient des ARIA. Les ARIA-E étaient plus fréquentes chez les sujets homozygotes ApoE ε4 que chez les sujets hétérozygotes ApoE ε4 et non porteur du gène ApoE ε4. Les ARIA-H étaient plus fréquentes chez les sujets avec un nombre élevé de microhémorragies cérébrales. Aucun décès ou macrohémorragie n’a été observée. Enfin, l’augmentation du score CDR-SB au cours de la période de traitement était de 1,11 par an, correspondant à l’évolution de ce score dans le groupe placebo de l'étude CLARITY-AD.

Tandis que ce médicament n’a pas encore été évalué par la commission de transparence de la Haute autorité de santé, les recommandations de la fédération française des centres mémoires concernant son utilisation sont déjà disponibles (3). Les auteurs sont en faveur de ne pas initier le lécanémab chez les patients ayant une angiopathie amyloïde cérébrale probable (ces patients présentent un risque hémorragique élevé) et également de réaliser une IRM avant la 3^ème perfusion (soit plus précocement qu’indiqué dans la monographie du médicament en raison du risque d’ARIA survenant avant la 5^ème perfusion). Enfin, il est également discuté d’un protocole d’arrêt de ce médicament après 18 mois de traitement.

1. Dyck CH van, Swanson CJ, Aisen P, Bateman RJ, Chen C, Gee M, et al. Lecanemab in Early Alzheimer’s Disease. N Engl J Med. 4 janv 2023;388(1):9‑21. 

2. Paczynski M, Hofmann A, Posey Z, Gregersen M, Rudman M, Ellington D, et al. Lecanemab Treatment in a Specialty Memory Clinic. JAMA Neurol. 12 mai 2025; doi.org/10.1001/jamaneurol.2025.1232

3. Villain N, Planche V, Lilamand M, Cordonnier C, Soto-Martin M, Mollion H, et al. Lecanemab for early Alzheimer’s disease: Appropriate use recommendations from the French federation of memory clinics. J Prev Alzheimers Dis. 1 avr 2025;12(4):100094. 

Une grande étude pharmaco-épidémiologique s’est penchée sur le lien potentiel entre l’utilisation de bisphosphonates chez les patients ostéoporotiques et le risque de glaucome. Il s’agit d’une étude cas-témoin nichée, c’est-à-dire réalisée au sein d’une cohorte de patients identifiés dans une base de données médico-administrative, couvrant plus de 150 millions de patients américains (1).

L’étude a inclus 208 111 patients ostéoporotiques traités entre 2010 et 2018 par bisphosphonates (au moins une fois tous les trois mois dans l’année) ou par raloxifène (médicament comparateur). Les cas étaient identifiés par un diagnostic de glaucome aigu par fermeture de l’angle (GAFA) ou de glaucome à angle ouvert (GAO) et appariés à quatre témoins selon l’âge et la période d’inclusion. Les risques relatifs (RR) étaient ajustés sur l’âge, le sexe, les comorbidités et les traitements concomitants.

Les utilisateurs de bisphosphonates présentaient un risque accru de GAFA par rapport aux non-utilisateurs (RR 1,78 ; IC 95 % : 1,05–3,01). Ce risque était plus marqué chez les patients exposés au risedronate (RR 2,12 ; IC 95 % : 1,17–3,87), et encore plus chez ceux ayant reçu au moins cinq prescriptions dans l’année précédant l’événement (RR 2,76 ; IC 95 % : 1,11–6,90). Aucun lien significatif n’a été observé pour le risque de GAO.

Parmi les limites de l’étude, un biais de mesure ne peut être exclu car l’identification des cas reposait sur les codes diagnostics administratifs, sans confirmation par des examens cliniques (pression intraoculaire, champ visuel, biométrie oculaire). De plus, des facteurs de confusion potentiels n’étaient pas mesurés : indice de masse corporelle, pigmentation irienne, antécédents de myopie ou d’hypermétropie, origine ethnique, ou antécédents familiaux. Un biais de surveillance est également possible, les patients sous bisphosphonates pouvant possiblement bénéficier d’un suivi médical plus rapproché, augmentant la probabilité de diagnostic.

Les mécanismes par lesquels les bisphosphonates pourraient favoriser un GAFA restent hypothétiques. Une réaction inflammatoire avec œdème du segment antérieur ou une fermeture de l’angle chez des sujets prédisposés (hypermétropie, chambre antérieure étroite) ont été suggérés.

En attente de confirmation de ces résultats, compte tenu du risque potentiel identifié, il est recommandé aux prescripteurs d’informer les patients, en particulier ceux à risque de glaucome, et de rester vigilants devant tout symptôme évocateur (baisse brutale de la vision, douleur oculaire aiguë, nausées). 

1. He, B., Etminan, M., Darwich, R. et al. Risk of glaucoma with bisphosphonate use in patients with osteoporosis: a case-control study. Eye 39, 1160–1164 (2025)

Le carboplatine est une molécule de chimiothérapie utilisée dans de nombreuses situations tumorales (cancer de l’ovaire, de l’utérus, des poumons, de la tête et du cou …). L’élimination, principalement rénale par filtration glomérulaire, ainsi que la forte variabilité interindividuelle, sont deux paramètres qui expliquent l’intérêt du suivi thérapeutique pharmacologique (STP) pour cette molécule dans certaines situations (protocoles haute dose, patients avec caractéristiques morphologiques extrêmes). 

Une des particularités de prescription de cette molécule est étroitement liée au fait qu’il est possible d’estimer la clairance du carboplatine à partir du DFG ou de formules dédiées [1–4]. La dose recommandée de carboplatine est donc calculée à partir de la clairance estimée du carboplatine (Clcarbo) et d’une exposition cible qui suit les recommandations (ASC cible). Habituellement, l’estimation de la Clcarbo s’effectue selon la formule de Calvert comme suit : Clcarbo (ml/min) = Débit de Filtration Glomérulaire + 25 [1]. Le débit de filtration glomérulaire (DFG) peut être calculé par des formules, comme celle de Calvert CKD-EPI, qui prennent en considération la créatinine sérique (Scr) et des paramètres propres au patient comme l’âge, le sexe et la surface corporelle [2]. Plus récemment, de nouvelles formules sont apparues en se basant sur la Scr couplée à la cystatine C (CysC) [3] ou des formules basées sur la CysC seule [4].

Nous décrivons ici le cas particulier d’une patiente âgée de 68 ans atteinte d’un cancer de l’utérus et d’une amyotrophie spinale pour laquelle un calcul de dose de carboplatine avant son traitement par association carboplatine-paclitaxel a dû être effectué. Son amyotrophie spinale a rendu ininterprétable sa valeur de créatinine sérique (mesurée à 10 µmol/L) car non représentative de sa fonction rénale (DFG largement surestimé). Nous avons donc utilisé la formule de Thomas et al., basée sur la CysC de cette patiente ainsi que le poids (BW) et l’âge, afin d’estimer son DFG [4]. Cette formule nous a permis d’en déduire la Clcarbo (Clcarbo = 99.(CysC/1.0)^-0.573.(BW/65)^0.460.(age/56)^-0.405) et, couplée à l’ASC cible, nous avons calculé la dose de carboplatine à administrer. 

Selon notre recommandation de dose, la patiente a bien toléré le cycle de chimiothérapie. De plus, le suivi thérapeutique pharmacologique (STP), basé sur 3 prélèvements sanguins post-administration et une approche Bayésienne, nous a permis de mesurer la Clcarbo et l’ASC réelles. La Clcarbo et l’ASC mesurées avec le STP se sont avérées très proches respectivement de la Clcarbo estimée par la formule de Thomas et al. et de l’ASC cible, toutes deux définies avant l’administration. 

Ainsi, ce cas montre l’importance de disposer de formules intégrant la CysC seule afin d’être en capacité de répondre à toutes les demandes et cela même pour des patients avec des caractéristiques physiologiques inhabituelles. Enfin, l’intérêt du STP est, une nouvelle fois, renforcé pour optimiser l’efficacité et la tolérance thérapeutique du carboplatine.