Préservation de la fertilité médicale
Dr Sophie BRINGER DEUTSCH
Médecin de la reproduction - Prise en charge des couples infertiles
Préservation de la fertilité
Echographie pelvienne 2D et 3D
Dr Florence PERRON
Médecin de la reproduction - Prise en charge des couples infertiles
Préservation de la fertilité
Echographie pelvienne 2D et 3D
Consultation d'oncofertilité
D’après la loi de bioéthique de 2004, révisée le 07/07/2011 : « Une consultation d’oncofertilité doit être systématiquement proposée à tous les patients en âge de procréer avant qu’ils ne soient exposés à un traitement potentiellement gonadotoxique »
Certains traitements médicamenteux, une radiothérapie, certains gestes chirurgicaux centrés sur les gonades, peuvent altérer la fonction des ovaires ou des testicules.
Chez la femme, une atteinte du stock ovarien aura pour conséquence une insuffisance ovarienne prématurée (= un arrêt du fonctionnement des ovaires plus tôt).
Pour un certain nombre de traitement, on ne connait pas le pourcentage de destruction du stock de follicules de manière précise par manque de recul.
L’effet des traitements dépend :
-du type de traitement (molécule et protocole)
-de la dose de la molécule utilisée
-de l’âge de la patiente
-de la réserve ovarienne de la patiente avant le début des traitements
-de la sensibilité de la patiente au protocole de chimiothérapie (difficile à évaluer au préalable)
Intérêt d'une préservation de la fertilité
En cas de traitement risquant d’altérer la fonction ovarienne, il peut être proposé une technique permettant de préserver la fertilité afin de conserver des chances de grossesse ultérieurement.
Quatre principales techniques
La technique sera choisie en fonction de nombreux paramètres : des antécédents médicaux, de la pathologie prise en charge et du degré d’urgence à mettre en place un traitement, en fonction du statut marital et du choix de la patiente.
Les 4 principales techniques sont :
- La congélation et la cryoconservation embryonnaire ou des ovocytes isolés
- La congélation et la cryoconservation des ovocytes isolés matures
- La maturation in vitro (MIV) des ovocytes isolés immatures
- La congélation et la cryoconservation du tissu ovarien
Congélation et la cryoconservation embryonnaire :
Concerne les femmes adultes mariées ou vivant en couple.
Cette technique nécessite de stimuler les ovaires par des hormones : FSH , LH pendant une durée entre 10 et 15 jours puis de réaliser une ponction ovarienne afin de recueillir plusieurs ovocytes matures.
Les ovocytes sont mis en fécondation avec le sperme du conjoint afin de former des embryons.
Les embryons sont conservés jusqu’au moment où la patiente et son compagnon souhaitent avoir un enfant et après feu vert de l’oncologue.
Congélation et la cryoconservation des ovocytes isolés
Il n’est pas nécessaire d’être en couple pour cette technique.
Elle nécessite aussi une stimulation de l’ovulation mais il n’y a pas de fécondation in vitro à cette étape. Les ovocytes sont directement congelés.
Quand il y aura un désir d’enfant, les ovocytes sont décongelés puis mis en fécondation avec le sperme du conjoint ou issu d’un don de sperme.
Il est idéal de pouvoir congeler entre 15 et 20 ovocytes au total pour permettre de bonnes chances de grossesse par le futur.
Maturation In Vitro
Cette technique consiste à prélever des ovocytes immatures et les maturer in vitro (au laboratoire), ce qui présente l’avantage de ne pas nécessité de stimulation ovarienne et de pouvoir être réalisée très rapidement.
Cependant, à l’heure actuelle, les résultats sont moindres par rapport à la stimulation ovarienne permettant la congélation d’ovocytes matures.
Congélation et la cryoconservation du tissu ovarien
Cette technique consiste à prélever un morceau d’ovaire chirurgicalement puis à préparer en fragments la partie périphérique (cortex ovarien) qui contient le stock de follicules puis à congeler ces fragments.
Cette technique peut être réalisée quel que soit le statut marital ou pubertaire.
Notre équipe chirurgicale réalisera alors une coelioscopie pour prélever soir une partie d'un ovaire, soit l'ovaire dans sa totalité (ovariectomie).
La coelioscopie est une technique qui permet d'accèder à la cavité abdominale.
Sous anesthésie générale, une petite incision est réalisée au niveau du nombril permettant l’insufflation de gaz carbonique (CO2) dans la cavité abdominale puis l’introduction d’une caméra permettant de visualiser les organes. Les instruments chirurgicaux sont introduits par l’intermédiaire de plusieurs orifices de quelques millimètres de diamètre au niveau de la cavité abdominale.
La coelioscopie permet d’éviter l’ouverture de la cavité abdominale.
La durée d’hospitalisation est plus courte que dans le cadre de la chirurgie classique.
Les suites opératoires sont plus confortables pour la patiente et il existe une reprise plus rapide de l’activité.
Par la suite, 2 techniques sont possibles :
-Le replacement chirurgical des fragments d’ovaire à l’endroit initial ou sur l’ovaire restant : l’autogreffe. Cependant cette technique n’est pas réalisable dans tous les cas, notamment si la pathologie initiale de la patiente est à risque de métastase ovarienne.
Seule cette technique a permis d’obtenir la naissance de plusieurs enfants dans le monde.
Nos chirurgiens ont réalisé la première greffe de tissus ovarien à Montpellier le 13 décembre 2022
-La culture des fragments d’ovaire pour reproduire la croissance folliculaire et obtenir des ovocytes matures : technique encore expérimentale.
Consultation de préservation
En cas de préservation de fertilité urgente (la plupart du temps dans un cadre oncologique), le médecin de la patiente pourra réaliser une demande de consultation de préservation de fertilité urgente par téléphone ou par mail, la patiente sera alors reçue en consultation dans les 24 à 72h par un clinicien.
Une évaluation de la réserve ovarienne de la patiente sera nécessaire (dans l’idéal réalisée avant la consultation), ainsi que l’ensemble des éléments du dossier de la patiente afin de pouvoir proposer une technique de préservation de fertilité.
Réunion de concertation pluridisciplinaire - Décision
Le dossier de la patiente est par la suite discuté en réunion pluridisciplinaire de manière hebdomadaire comprenant des oncologues, chirurgiens, biologistes, gynécologues, psychologue… L’indication de préservation de fertilité est alors validée ou refusée.
Communication de la décision
Si une technique peut être mise en œuvre, la patiente est directement recontactée par les secrétaires d’AMP pour proposer l’ensemble des autres RDV nécessaires à la technique (RDV avec le biologiste, l’anesthésiste et la sage-femme par exemple pour la congélation d’ovocytes matures ou RDV biologiste, anesthésiste et chirurgien pour la technique de cryoconservation de cortex ovarien).
Si une technique de préservation de fertilité n’a pas été validée en Réunion de concertation, la patiente est informée par le clinicien par téléphone ou lors d’une nouvelle consultation.
